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Dipiridamolo-indotta ischemia come marcatore prognostico di futuri eventi cardiaci avversi in pazienti adulti con cardiomiopatia ipertrofica Abstract Background ischemia miocardica può giocare un ruolo nella storia naturale della cardiomiopatia ipertrofica (HCM). Per valutare la prevalenza relativa e il valore prognostico di ischemia dipiridamolo indotta, 79 pazienti con HCM e senza malattia coronarica concomitante (53 uomini con un'età media, 4615 anni) sono stati sottoposti a-dose elevata (fino a 0,84 mg / kg in 10 minuti) Test dipiridamolo con ECG a 12 derivazioni ed il monitoraggio dell'eco bidimensionale e sono stati seguiti per una media di 6 anni. Metodi e Risultati Ventinove pazienti (37) hanno mostrato ECG (vale a dire, ST depressione 2 mV) segni di ischemia miocardica durante il test dipiridamolo (gruppo 1), mentre il 50 (63) ha avuto un test negativo (gruppo 2). Nessun paziente ha avuto anomalie di movimento della parete transitori durante il test dipiridamolo. Durante il follow-up, 16 eventi (ad esempio, del ventricolo sinistro o allargamento atriale, angina instabile, sincope, fibrillazione atriale, e blocco di branca) si sono verificati in 29 pazienti nel gruppo 1 e 5 in 50 pazienti nel gruppo 2 (55 versus 10 , PP 0,0413) come predittori indipendenti e additivi di eventi successivi. Conclusioni segni elettrocardiografici di ischemia miocardica indotta da dipiridamolo sono frequenti nei pazienti con HCM e identificare i pazienti ad alto rischio di eventi cardiaci, suggerendo un potenziale importante ruolo patogenetico di ischemia miocardica inducibile nel determinare eventi avversi cardiaci in questi pazienti. Introduzione L'esito clinico della cardiomiopatia ipertrofica (HCM) è estremamente variabile e imprevedibile, e la valutazione del rischio corretto nei singoli pazienti rimane un compito impegnativo. 13 Tra i fattori che potenzialmente influenzano la prognosi, ischemia miocardica è comune in adulti e 46 giovani pazienti con HCM. 7,8 Questi pazienti spesso mostrano difetti depressione del segmento ST e perfusione ischemia-simili, anche in assenza di dolore al petto e in presenza di normali arterie coronarie angiograficamente. 411 indotta da stress disfunzione ventricolare sinistra regionale può anche essere osservata in questi pazienti quando una significativa epicardico di stenosi coronarica è presente. 12 ischemia miocardica è accreditato con giocare un ruolo importante nel corso della malattia, che porta alla progressiva fibrosi ventricolare sinistra, la dilatazione e infarto transmurale. 1315 miocardica fibrosi può a sua volta costituire il substrato elettrofisiologico innescare aritmie potenzialmente fatali. 16 Tuttavia, i futuri dati sull'impatto prognostico di ischemia miocardica indotta da stress nei pazienti con cardiomiopatia ipertrofica adulti sono vistosamente manca fino ad oggi. 8,10,13,14 La sicurezza, la fattibilità e il valore diagnostico del test dipiridamolo per l'identificazione non invasiva di angiografia valutate malattia coronarica (CAD) in pazienti con cardiomiopatia ipertrofica è stato precedentemente dimostrato. 12 Per valutare il valore prognostico di ischemia miocardica indotta da stress, un ampio gruppo di pazienti con cardiomiopatia ipertrofica adulti è stata valutata mediante il test di dipiridamolo con ECG a 12 derivazioni e il monitoraggio ecocardiografico bidimensionale e seguiti per un periodo medio di 72 mesi. Per evitare l'effetto confondente della concomitante CAD intrinseca, abbiamo arruolato una popolazione selezionata di pazienti con arterie sia angiograficamente valutati normali coronarie (N45) o negatività del test di stress e probabilità di aterosclerotica coronarica malattia 5 (N34). 17 di follow-up è stato sia clinico (da regolare visita ambulatoriale) e ecocardiografica (con riposo eco bidimensionale a visite di controllo annuali) per valutare le condizioni cliniche e del ventricolo sinistro e dilatazione atriale come predeterminati punti finali significativi. Metodi Pazienti Tra il 1985 e il 1996, 126 pazienti con HCM sono stati prospetticamente considerati per il dipiridamolo ecocardiogramma presso la Divisione di Cardiologia di due ospedali che partecipano in Italia: Parma e Pisa. Di questi pazienti, 68 sono stati inclusi in una precedente relazione sulla fattibilità e il valore diagnostico della prova dipiridamolo. 12 La diagnosi di CMI era basata sulla dimostrazione ecocardiografico di un nondilated, ventricolo sinistro ipertrofico in assenza di un'altra causa cardiaca o sistemica di ipertrofia ventricolare. 18 Indicazioni per lo studio sono stati storia di dolore toracico tipico o atipico e / o modifiche del tratto ST ischemia-like sia al basale o durante la prova da sforzo, precedenti eventi ischemici, la stratificazione del rischio, o di riferimento per la valutazione completa da un cardiologo. I seguenti studi sono stati eseguiti a valutazione di base: la storia e l'esame fisico, ECG a 12 derivazioni, radiografia del torace, M-mode e l'ecocardiografia bidimensionale con Doppler e lo studio color-Doppler, e classificati test di biciclette da sforzo. I criteri di esclusione erano tecnicamente poveri finestra acustica (N4), ECG non interpretabile (ad esempio, blocco fascio sinistro, del segmento ST depressione 2 mm e giganti onde T) (n5), grave disfunzione ventricolare sinistra globale (n3), asma grave concomitante che richiede teofillina cronica la terapia (N4), o il rifiuto di entrare nello studio (N16). Pertanto, un primo gruppo di 94 pazienti sono stati sottoposti alla prova dipiridamolo. Di questo gruppo, 60 pazienti sono stati sottoposti a coronarografia entro 1 mese del test dipiridamolo. Indicazioni per l'angiografia coronarica sono stati i seguenti: tutti i pazienti con precedente infarto miocardico e / o ecocardiografica dipiridamolo-indotta (N12) o ECG (n32) segni di ischemia miocardica, e pazienti con un rischio di malattia coronarica aterosclerotica di questi ultimi 15 pazienti, durante il test dipiridamolo, una positività ecocardiografica è stata trovata in 11 pazienti, 5 dei quali aveva un precedente infarto miocardico. Abbiamo deciso di escludere questi 15 pazienti con angiografia valutata CAD da ulteriori analisi, a causa inclusione dei pazienti con CAD intrinseca rende difficile valutare il valore prognostico indipendente di ischemia indotta dipiridamolo. Un gruppo di 79 pazienti, infine, è entrato nello studio (53 uomini e 26 donne di età, 4615 anno gamma, 21 e 75 anni). Trentotto (48) avevano storia di dolore toracico, 39 (49) palpitazioni vissute, 31 (39) ha avuto la dispnea, 3 (4) ha avuto la sincope, e 1 ha avuto un clinicamente documentata precedente infarto miocardico. Lo spessore medio del setto era 18,55 millimetri, significa frazione di accorciamento era 397, e significa gradienti di efflusso del ventricolo sinistro a riposo, valutati da onda continua ecocardiografia Doppler, era 1.619 millimetri Hg. Dipiridamolo test ecocardiografia / ECG Dopo un'infusione dipiridamolo alla dose di 0,56 mg / kg IV più di 4 minuti, seguita da un periodo senza dipiridamolo 4 minuti, 0,28 mg / kg è stato somministrato più di 2 minuti. studi di riferimento inclusi ECG a 12 derivazioni, la valutazione della pressione sanguigna, parasternale standard ed apicali vista ecocardiografici, cento frazione di accorciamento, e la registrazione deflusso del tratto Doppler del ventricolo sinistro continuo. ecocardiografi bidimensionali sono stati ottenuti utilizzando sistemi di imaging disponibili in commercio (Vingred 750 o Hewlett-Packard Sonos 2500 e 3,5 MHz trasduttori). Durante la procedura, pressione sanguigna e 12 derivazioni ECG sono stati presi ogni 2 minuti ecocardiogrammi bidimensionali sono stati continuamente registrati fino a 10 minuti dopo la fine dell'infusione dipiridamolo. Ogni 2 minuti, cento accorciamento frazionale del ventricolo sinistro e deflusso del tratto Doppler sono stati registrati anche. I pazienti sono stati istruiti per evitare caffè e tè per almeno 3 ore prima della prova e di fermare tutti i farmaci cardiaci per almeno 24 ore. Criteri per l'interruzione dell'infusione dipiridamolo erano raggiungimento della frequenza cardiaca, dolore intenso e continuo al torace, nuove anomalie di movimento della parete evidenti, importanti aritmie cardiache, riduzione della pressione arteriosa sistolica 40 mm Hg rispetto al basale o una pressione arteriosa sistolica 90. 20 Questo bassa variabilità era legato a precedenti esperienze in letture comuni e una decisione a priori di ignorare minori, gradi discutibili di hypokynesia, superando così la variabilità altrimenti più sostanziale tra i lettori di esperti indipendenti. 21 Follow-up dei dati di follow-up sono stati ottenuti in un periodo medio di 6 anni (minimo 12 mesi). Durante il follow-up, solo il primo evento clinico è stato considerato per ciascun paziente. Le seguenti caratteristiche cliniche più probabilmente correlati a ischemia sono stati analizzati: morte cardiaca, infarto del miocardio, angina instabile a riposo con transitoria alterazione del tratto ST, e la nuova insorgenza di sincope. la dilatazione del ventricolo sinistro, l'allargamento atriale sinistra, lo sviluppo di fibrillazione atriale cronica, e il nuovo blocco di branca sono stati considerati. Abbiamo deciso prima che l'analisi dei dati di accettare come prova di ventricolare sinistra e la dilatazione atriale sinistra con un incremento del telediastolico diametro di 5 mm di esami ecocardiografici di serie. Angiografici studio pazienti sono stati sottoposti ventricolografia e destra e sinistra selettivo coronarografia con la tecnica Judkins viste multiple di ogni nave sono stati ottenuti. Un vaso è stato considerato avere un'ostruzione significativa se il suo diametro valutato dalla pinza è stato ridotto di 50 rispetto al tratto prestenotico. Analisi statistica analisi univariata per la variabile categorica è stata effettuata mediante l'uso del test 2 con la correzione di Yates o Test esatto di Fisher. Le variabili continue sono state analizzate mediante l'uso di test t studenti al momento opportuno. Il valore predittivo del test per gli eventi cardiaci è stato calcolato in base alle definizioni standard. distribuzioni di sopravvivenza nei pazienti con un test dipiridamolo-ECG positivo e negativo sono stati stimati con il metodo di Kaplan-Meier per il ricorso alla procedura LIFETEST nel pacchetto statistico SAS (SAS Institute Inc). Per testare l'uguaglianza delle funzioni di sopravvivenza tra gli strati, la procedura utilizza sia il rango di registro e test di Wilcoxon. L'associazione di alcune variabili con tempo di sopravvivenza è stata valutata anche singolarmente, mediante test univariata, e congiuntamente dopo un approccio entrata per passi in avanti, rivelando così l'ordine di entrata di covariate che vengono aggiunti sulla base del massimo aumento della statistica test congiunto. Variabili selezionate per l'esame erano positività dipiridamolo da criteri ECG (sì / no), età (valori continui), il sesso, la storia di dolore toracico (sì / no), il resto del gradiente intraventricolare (millimetri di mercurio), lo spessore del setto (millimetri), e frazione di accorciamento (per cento). Il livello richiesto di significatività è stato P .05. Risultati Dipyridamole ecocardiografia Test / ECG Nessun paziente ha sviluppato una disfunzione ventricolare sinistra durante la prova. Non ci sono state gravi complicazioni cardiache legate alla infusione di dipiridamolo, e il test è stato completato in tutti, ma due pazienti. reazione ipotensiva (cioè, riduzione della pressione sistolica 40 mm Hg rispetto al basale o aritmie ventricolari transitorie e noncomplex (meno di classe Lown III) verificato in sei pazienti. Secondo i risultati di test di dipiridamolo pressione sistolica 50 mm Hg., il 79 pazienti sono stati suddivisi in due gruppi. Ventinove pazienti (37, gruppo 1) aveva un test positivo per criteri ECG (cioè, depressione diagnostica ST senza dyssynergy). Il test è stato negativo sia eco e criteri ECG in 50 pazienti (63 , gruppo 2). alla data di entrata in studio, i pazienti del gruppo 1 erano simili ai pazienti del gruppo 2 per quanto riguarda l'età, il sesso, il grado di ipertrofia settale, diametro telediastolico, e media del ventricolo sinistro gradienti di deflusso a riposo. Durata del follow-up è stato anche simile. I due gruppi si differenziano rispetto a accorciamento frazionale e la storia di dolore toracico (Tabella 1). Caratteristiche basali di 79 pazienti con cardiomiopatia ipertrofica con (gruppo 1) e senza (Gruppo 2) dipiridamolo-indotta ischemia come i cambiamenti ECG eventi durante un follow-up medio di 72 mesi, nessun paziente ha avuto morte cardiaca o infarto miocardico, ma 21 pazienti ha sofferto di almeno un evento cardiaco avverso: 2 avevano angina instabile, 2 avevano sincope, 5 avuto dilatazioni ventricolari, 6 avevano sinistra ingrandimenti atriale, 4 avevano fibrillazioni atriali, e 2 avevano blocchi di branca. Sedici eventi si sono verificati in 29 pazienti del gruppo 1 e 5 in 50 pazienti del gruppo 2 (55 versus 10; p .001). In particolare, 2 episodi di angina instabile, 2 sincopi, 4 dilatazioni del ventricolo sinistro, 4 rimasti ingrandimenti atriale, 3 fibrillazioni atriali e 1 blocco di branca si è verificato in 29 pazienti con depressione del tratto ST, e solo 5 eventi (ad esempio, 1 sinistra dilatazione ventricolare, 2 rimasti ingrandimenti atriale, fibrillazione atriale 1, e 1 blocco di branca) si sono verificati in 50 pazienti con un test negativo dipiridamolo (Tabella 2). La linea di base e al follow-up reperti ecocardiografici dei singoli pazienti dello studio di sviluppo del ventricolo sinistro o dilatazione atriale sinistra sono riportati nella tabella 3. Adverse Cardiac Events in 79 pazienti con cardiomiopatia ipertrofica con e senza dipiridamolo indotta da ischemia-come i risultati ECG modifiche ecocardiografici di pazienti con cardiomiopatia ipertrofica in via di sviluppo ventricolare sinistra o da sinistra atriale dilatazione Durante il periodo di follow-up il tasso di eventi cardiaci era di 7,9 per l'anno in pazienti con un test dipiridamolo positivo rispetto a solo 1,4 all'anno tra quelli con un test negativo. Il valore predittivo positivo del test di dipiridamolo nel predire gli eventi cardiaci avversi è stata del 55, mentre il valore predittivo negativo era 90. La prevalenza della depressione del segmento ST dipiridamolo indotta era 76 in quegli individui con e 22 in quelli senza eventi clinici cardiaci. le curve di sopravvivenza libera da eventi in base ai risultati dello stress dipiridamolo sono riportati in figura. La sopravvivenza libera da eventi 72 mesi era 36.2 nei 29 pazienti con un test positivo e 84,2 nei 50 pazienti con un test negativo (p .001). Con l'analisi univariata, dipiridamolo positività prova, pendenza resto, la storia di dolore toracico, l'età avanzata, e il tempo di sesso maschile il sesso influenzato libera da eventi di sopravvivenza (Tabella 4). Quando è stata utilizzata una sequenza graduale in avanti di 2 per il log rank test, solo dipiridamolo test di positività, gradiente di riposo e l'età erano predittori indipendenti e additivi di futuri eventi cardiaci avversi (Tabella 5). curva di Kaplan-Maier indicando i tassi di sopravvivenza libera da eventi cumulativi in pazienti con test di un dipiridamolo positivo echocardiographicECG (DET) e nei pazienti con un test negativo (DET). Rapporto di risultati clinici e ecocardiografici di 79 pazienti con cardiomiopatia ipertrofica a successivi eventi cardiaci da univariata 2 per il Log Rank Test Tabe 5. Rapporto di risultati clinici e ecocardiografici di 79 pazienti con cardiomiopatia ipertrofica a successivi eventi cardiaci da Stepwise in avanti Sequenza di 2 per il Log Rank test Discussione I risultati della presente inchiesta che coinvolge un numero relativamente grande gruppo di pazienti adulti affetti da HCM confermare che l'ischemia indotta dallo stress è frequente in questi pazienti (37), anche in assenza di angiografia valutato CAD. 58,1014 indotta da stress depressione del segmento ST prevede un risultato clinico sfavorevole. Infatti, i pazienti con depressione del tratto ST ischemia-like hanno una maggiore probabilità di eventi cardiaci, tra cui l'angina instabile, del ventricolo sinistro e dilatazione atriale, fibrillazione atriale, e sincope. Al contrario, l'assenza di ischemia dipiridamolo indotta è associata con un esito più benigna. Le informazioni prognostico di test dipiridamolo è indipendente e additivo a quello fornito da altre variabili cliniche ed ecocardiografiche. Inoltre, un test di dipiridamolo alte dosi era al sicuro e fattibile nei pazienti con forme ostruttive e non ostruttive di HCM, in coerenza con quanto precedentemente osservato nei pazienti con cardiomiopatia ipertrofica studiati da una dose di dipiridamolo standard (0.56 mg / kg) in combinazione con tecniche di imaging come tallio la scintigrafia e la tomografia ad emissione di positroni. 8,10,14,22,23 reazioni ipotensive indotte da dipiridamolo erano probabilmente a causa della sua capacità di peggiorare ostruzione da una riduzione del post-carico e un aumento della contrattilità ventricolare. Essi sono stati raramente osservati e non ha influenzato il profilo di sicurezza del test dipiridamolo. Meccanismi e potenziali effetti di ischemia miocardica in HCM a Ho Chi Minh, l'ischemia miocardica può verificarsi anche in pazienti con brevetto arterie coronarie epicardici e può essere dovuto a diverse cause possibili: inadeguata densità capillare causata dalla vasta ipertrofia del miocardio, anomalie delle piccole arterie coronariche intramurali che possono essere presenti nelle regioni ipertrofiche e nonhypertrophied, anormale architettura myocellular, diminuzione della riserva coronarica vasodilatatore causata da alta sistolica ventricolare sinistra e diastolica, l'aumento della domanda di ossigeno causata da miocardio ipertrofico, e gli episodi di tachicardia o di tachiaritmie, 5,7,13,15,22 Qualunque sia il substrato fisiopatologico sottostante, ischemia miocardica può essere rilevato in modo non invasivo durante stress farmacologico test attraverso due diversi segnalini obiettivo: la depressione del segmento ST e disfunzione ventricolare sinistra regionale transitoria. depressione del segmento ST è frequente e può verificarsi in assenza di angiografia valutato CAD, mentre la disfunzione regionale è meno frequente e richiede la presenza di significative sottostante CAD epicardico. 12 I meccanismi alla base che collegano l'entità fisiopatologica di ischemia miocardica per eventi cardiaci sono complessi, certamente multifattoriale, e ancora non completamente capito. episodi ricorrenti di ischemia miocardica possono causare fibrosi e cicatrici di conseguenza, sistolica e diastolica funzione ventricolare sinistra può essere compromessa con evidente potenziale peggioramento del decorso clinico dei pazienti con CMI. Inoltre, ischemia inducibile può anche predisporre per angina instabile, sincope, infarto miocardico e morte improvvisa. Confronto Con Precedente valutazione Studi prognosi nei pazienti con cardiomiopatia ipertrofica è una sfida. 13 fattori di rischio noti per la morte improvvisa sono maligni storia di famiglia, sintomatica e / o la tachicardia ventricolare sostenuta, sincopi ricorrenti, e giovane età alla presentazione iniziale 3,16,24 alta New York Heart Association classe funzionale, la funzione ventricolare sinistra ridotta, e sopraventricolare sintomatica tachiaritmie portare alla morte a causa di insufficienza cardiaca. D'altra parte, potenziali fattori di rischio che richiedono ulteriori indagini sono alcune anomalie genetiche, 25 prima arresto cardiaco, la gravità di ipertrofia ventricolare sinistra, l'ipotensione indotta da esercizio fisico, 26 gravità del ventricolo sinistro ostruzione del flusso del tratto, e tachicardia ventricolare inducibile. 27 Dipyridamole indotta depressione del segmento ST può rappresentare un marcatore prognostico ulteriore in questa popolazione. Nei pazienti HCM, la depressione del segmento ST è stato descritto durante la stimolazione atriale rapida in associazione con evidenza di ischemia miocardica metabolica 28 e in due casi isolati che precedono la morte improvvisa e / o arresto cardiaco. 29,30 Più recentemente, è stato dimostrato che i pazienti con cardiomiopatia ipertrofica che sviluppano depressione ST durante test di stress dipiridamolo hanno una minore riserva di flusso coronarico rispetto a quelli senza alterazioni ECG. 23 Questa evidenza suggerisce che i cambiamenti tratto ST non sono un rumore ECG ma riflettono una vera anomalia fisiopatologico e, in alcuni pazienti, una vera ischemia miocardica, anche in presenza di normali arterie coronarie angiograficamente. Eliott et al 8 hanno dimostrato che nei pazienti giovani HCM, depressione del segmento ST è associata con una storia di angina e dispnea tipico. Dilsizian et al 7 hanno dimostrato che l'ischemia miocardica rilevata dalla scintigrafia è spesso legata ad arresto cardiaco e sincope nei pazienti giovani con HCM. In questo gruppo selezionato di 23 giovani pazienti di età compresa dai 6 ai 23 anni, l'esercizio fisico testinduced depressione del segmento ST si è verificato in 5 su 6 pazienti con arresto cardiaco, 3 di 6 con sincope, e 1 su 8 pazienti asintomatici. Rispetto al nostro gruppo di adulti, che ha subito stress test farmacologico, i pazienti del Dilsizian et al erano molto più giovane e sono stati valutati da test da sforzo. Entrambi gli studi, anche se metodologicamente diversa, suggeriscono che i cambiamenti ST indotti dallo stress non sono del tutto scoperte innocenti, ma possono essere forieri di futuri eventi cardiaci, tra cui dilatazione ventricolare. In conclusione, i cambiamenti ECG ischemia-like dipiridamolo indotte sono frequenti in pazienti adulti con HCM e normali risultati angiografici coronarici. segni elettrocardiografici di ischemia miocardica indotte da dipiridamolo identificare i pazienti a più alto rischio di eventi cardiaci, ventricolare e / o dilatazione atriale e fibrillazione atriale, suggerendo un potenziale importante ruolo patogenetico di ischemia miocardica inducibile nel determinare eventi avversi cardiaci. Ricevuto 19 giugno 1997. Revisione ricevuto 21 agosto 1997. Accettate 1 settembre 1997. Copyright 1997 da riferimenti American Heart Association
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